ผลการดำเนินงาน

แบบคำร้องและอุทธรณ์ผลการวินิจฉัยคำร้องขอรับเงินช่วยเหลือเบื้องต้น กรณีได้รับความเสียหายจากการรับวัคซีนป้องกันโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019

สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เขต 9 นครราชสีมา

แบบคำร้องขอรับเงินช่วยเหลือเบื้องต้น  กรณีได้รับความเสียหายจากการรับวัคซีนป้องกันโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 หรือโรคโควิด 19(Coronavirus Disease 2019(COVID-19)

---

 แบบคำร้องขอรับเงินช่วยเหลือเบื้องต้น กรณีฉีดวัคซีนแล้วได้รับความเสียหาย 

 แบบคำร้องอุธรณ์ขอรับเงินช่วยเหลือเบื้องต้น กรณีฉีดวัคซีนแล้วได้รับความเสียหาย 

 แบบรายงานอาการภายหลังได้รับการเสริมสร้างภูมิคุ้มกันโรค (AFFI1) 

---

เอกสารประกอบการพิจารณา

1.สำเนาบัตรประชาชน ของผู้ได้รับความเสียหาย/ผู้ยื่นคำร้อง

2.ใบมรณบัตรของผู้รับบริการ กรณีเสียชีวิต

3.ใบความเห็นของแพทย์ผู้ให้การรักษาและหยุดพักงาน

4.สำเนาเอกสารผลการสอบสวนโรคของกระทรวงสาธารณสุข (ถ้ามี)

5.สำเนาเวชระเบียน

5.1 ผู้ป่วยนอก 

• ใบบันทึกการรักษาพยาบาลหรือเวชระเบียนผู้ป่วยนอก
  
• ใบรายงานผลทางห้องปฏิบัติการ (ถ้ามี)
  
  
• ใบรายงานผลการตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์  (ถ้ามี)
   
• ใบตรวจคลื่นหัวใจไฟฟ้า EKG (ถ้ามี)
   

  5.2  ผู้ป่วยใน (รับไว้รักษาในโรงพยาบาล)

• ใบ Summary (ใบสรุปการรักษาพยาบาล)
  
  
• ใบ ORDER แพทย์
  
  
•  ใบรายงานผลทางห้องปฏิบัติการ (ถ้ามี)
  
  
• ใบรายงานผลการตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์  (ถ้ามี)
   
• ใบตรวจคลื่นหัวใจไฟฟ้า EKG (ถ้ามี)
  

6.สำเนาสมุดบัญชีธนาคาร 

---

สถานที่จัดส่งเอกสาร

สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เขต 9 นครราชสีมา 

149 หมู่ที่ 3 ถนนราชสีมา - โชคชัย ตำบลหนองบัวศาลา

อำเภอเมือง จังหวัดนครราชสีมา 30000

โทร.044-248-870-4     โทรสาร.044-248-875

สามารถติดต่อได้ ตามวันและเวลาราชการ