.jpg)
สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เขต 9 นครราชสีมา
แบบคำร้องขอรับเงินช่วยเหลือเบื้องต้น กรณีได้รับความเสียหายจากการรับวัคซีนป้องกันโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 หรือโรคโควิด 19(Coronavirus Disease 2019(COVID-19)
แบบคำร้องขอรับเงินช่วยเหลือเบื้องต้น กรณีฉีดวัคซีนแล้วได้รับความเสียหาย 
แบบคำร้องอุธรณ์ขอรับเงินช่วยเหลือเบื้องต้น กรณีฉีดวัคซีนแล้วได้รับความเสียหาย 
แบบรายงานอาการภายหลังได้รับการเสริมสร้างภูมิคุ้มกันโรค (AFFI1) 
เอกสารประกอบการพิจารณา
1.สำเนาบัตรประชาชน ของผู้ได้รับความเสียหาย/ผู้ยื่นคำร้อง
2.ใบมรณบัตรของผู้รับบริการ กรณีเสียชีวิต
3.ใบความเห็นของแพทย์ผู้ให้การรักษาและหยุดพักงาน
4.สำเนาเอกสารผลการสอบสวนโรคของกระทรวงสาธารณสุข (ถ้ามี)
5.สำเนาเวชระเบียน
5.1 ผู้ป่วยนอก
- ใบบันทึกการรักษาพยาบาลหรือเวชระเบียนผู้ป่วยนอก
- ใบรายงานผลทางห้องปฏิบัติการ (ถ้ามี)
- ใบรายงานผลการตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ (ถ้ามี)
- ใบตรวจคลื่นหัวใจไฟฟ้า EKG (ถ้ามี)
5.2 ผู้ป่วยใน (รับไว้รักษาในโรงพยาบาล)
- ใบ Summary (ใบสรุปการรักษาพยาบาล)
- ใบ ORDER แพทย์
- ใบรายงานผลทางห้องปฏิบัติการ (ถ้ามี)
- ใบรายงานผลการตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ (ถ้ามี)
- ใบตรวจคลื่นหัวใจไฟฟ้า EKG (ถ้ามี)
6.สำเนาสมุดบัญชีธนาคาร
สถานที่จัดส่งเอกสาร
สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เขต 9 นครราชสีมา
149 หมู่ที่ 3 ถนนราชสีมา - โชคชัย ตำบลหนองบัวศาลา
อำเภอเมือง จังหวัดนครราชสีมา 30000
โทร.044-248-870-4 โทรสาร.044-248-875
สามารถติดต่อได้ ตามวันและเวลาราชการ